■杨异

    据统计，全世界每年约350万人死于各类意外事故。胸部创伤占所有外伤致死率的25%，肋骨骨折是胸部损伤中最常见的，占比最高可达85%。

    肋骨骨折如处理不当，可能导致一系列并发症，尤其对老年患者，胸廓完整性破坏及疼痛往往不能有效排痰，导致的肺部感染往往是致命的。

    对其治疗主要分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括补液治疗、镇痛以及对整个胸廓进行捆绑、胸壁外固定等。保守治疗下，损伤较严重的肋骨骨折断端可能进一步错位，导致胸壁畸形，肺通气容量减少，呼吸功能受损。另外，由于骨折断端可活动，可能产生骨不连或畸形愈合等后遗症。

    随着人们对肋骨骨折病理、生理认识不断深入，治疗观念不断变化以及材料科学的发展，治疗方法由最初的保守治疗发展到现在积极的手术治疗。人们不禁要问：肋骨骨折都要手术吗？

    肋骨的重要使命

    回答这个问题，首先让我们从解剖学角度来了解肋骨的结构、作用。

    人类的胸廓是由胸椎、肋骨和胸骨借关节、软骨、肌肉等连结组成。它们组成的这个牢固而具有韧性的框架，在保护胸腔及部分腹腔脏器的同时，还参与呼吸运动。其中，肋骨参与了胸廓的每个部分的组成，所以肋骨的完整性也体现了胸廓的完整性。

    肋骨作为骨性胸廓的重要组成部分，在呼吸运动时，肋骨在肋间肌的作用下产生一定方向的运动，从而使胸廓容积发生变化，产生胸腔内外气体压力阶差而实现呼吸运动。由此可见，胸廓的完整、稳定性对人体呼吸功能有重要的作用。当肋骨骨折情况足以破坏胸廓完整性及稳定性时，q就会影响肺功能。

    人体左右各有12根、共24根肋骨，每根肋骨下缘都有一根肋间神经，控制相应区域的运动和感觉。当肋骨骨折、有错位，压迫肋间神经，会有不同程度的疼痛。

    手术的目的是使骨折错位的肋骨达到解剖复位，避免骨折肋骨的畸形愈合和胸廓畸形，还能避免骨折断端移位引起的肋间神经痛、血胸、气胸等并发症，让胸廓容积和肺的顺应性得到恢复。

    通过对肋骨的解剖及功能了解，如果肋骨骨折导致胸廓的完整、稳定性破坏，肋骨错位明显压迫肋间神经导致疼痛，手术治疗可能会让病人获益，也就是说：理论上出现上述情况的肋骨骨折才是需要手术的。

    还有争议的手术

    多根多处肋骨骨折使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称为连枷胸。这会导致严重的呼吸循环障碍。

    连枷胸是肋骨骨折的特殊类型，发生率在胸部钝性伤中占10%-15%，死亡率达16%-20%，手术固定浮动的胸壁可以有效避免出现上述并发症，连枷胸的手术治疗效果已获得国内外大多数专家共识。

    但是，对于非连枷胸多发肋骨骨折手术指征，目前还没有让大多数专家认可的共识，在国内还存在资源浪费、过度医疗的情况，也使部分患者错失了最佳治疗措施。

    谈谈适应症与禁忌症

    上海市第六人民医院胸外科每年诊治胸部创伤病人超过5000例，通过对严重多发肋骨骨折的患者临床观察研究，并与正常人对比发现，多发肋骨骨折会严重影响人体肺功能，明显降低肺功能各项指标，随着肋骨骨折数的增加，对肺功能的影响、血气胸的发生及严重性越来越明显。

    通过比较损伤程度大致相仿患者，手术治疗与保守治疗效果，结果发现：手术治疗可以明显减低急性期并发症发生率和伤后疼痛情况。尤其对合并严重肺挫伤的多发肋骨骨折患者，早期手术固定可缩短呼吸机应用时间，减少并发症，大幅降低费用。

    国外也有大量相关研究证实，手术治疗多发肋骨骨折是一种新的、积极的方法，可使部分多发肋骨骨折患者获得明显受益。

    另外，我们对不同骨折数治疗效果进行科学的评估对比发现，对于大多病人来说，保守治疗基本能达到治疗效果，因此并不是所有的肋骨骨折都需要手术。

    【肋骨骨折手术固定适应症】

    1.梿枷胸，包括胸壁矛盾运动，持续的胸壁不稳定导致呼吸困难或无法脱离呼吸机支持者；

    2.多发肋骨骨折致胸廓塌陷，胸廓明显畸形，致通气功能受限或患者因美观要求，需恢复胸廓外形者；

    3.多发肋骨骨折错位明显，达3个断端以上(含3个)；

    4.肋骨骨折错位未达3根，但合并血气胸等需剖胸手术者；

    5.单纯肋骨骨折达5根(含)以上，仅1一2个断端错位，疼痛明显，保守治疗不能缓解，可以建议手术；

    6.特殊类型的肋骨骨折，只有1一2根肋骨骨折，但错位严重，断端损伤或有损伤重要血管、脏器危险，宜手术治疗。

    【肋骨骨折手术固定相对禁忌症】

    1.高龄，心肺功能差或合并其他夹杂症无法耐受手术者；

    2.合并其他部位损伤，可能危及生命者；

    3.对固定材料有排斥或过敏者；4.开放性损伤，创口有严重污染者。(作者为上海市第六人民医院胸外科主任医师)