■胡小吾

    大脑是一个典型的生物化学电器官。我们所有的肢体和语言活动都是通过化学物质引起的脑细胞动作电位、神经电活动来实现的。多巴胺是一种很重要的化学神经递质。帕金森病的根本原因是制造多巴胺的黑质细胞死亡，多巴胺减少而导致的神经元和神经网络放电异常，表现出肢体抖动、僵硬、动作缓慢、行走前冲、说话含糊等症状。因此，帕金森病归根到底是病理学上的大脑黑质细胞结构破坏，化学上的脑内多巴胺减少，电动力学上的脑细胞放电异常这三个环节连锁反应。我们可以针对这三个环节进行治疗。

    环节一

    病理学修复治疗还在路上

    最理想的治疗方法应该是病理学上修复坏死的黑质细胞，目前有干细胞移植、基因治疗和神经生长因子治疗。从最早自体肾上腺髓质移植治疗帕金森病报道以来，到现在病理生物学修复方面的研究已经经过了30多年，也取得很大进展，但与我们的期望值还有很大差距。因此，神经干细胞移植治疗备受关注，但干细胞移植存在定向分化困难、存活时间短、致瘤性、效果不确切、产生异动等问题。目前国内也在积极开始这方面的临床试验研究，不过从一期临床试验，到二期、三期临床试验，到最后正式批准应用于临床，至少还需要10--15年时间。向大脑内定期注射神经生长因子，包括胶质细胞来源神经营养因子、神经营养素、促神经元生长细胞因子、脑多巴胺神经营养生长因子，短期有一定效果，但容易出现感觉异常，长期效果也不确切。以慢病毒为载体，向大脑内注射具有持续分泌多巴胺功能的基因，短期也取得效果，但有加重开关现象和异动症状，远期效果也不明显。总之，目前还没有取得突破性进展，不能作为常规临床治疗。

    环节二

    化学替代治疗简便有效

    在不能实现病理学修复黑质细胞之前，我们能通过化学药物替代，补充脑内多巴胺物质缺乏。从上个世纪60年代发明左旋多巴以来，左旋多巴至今仍然是帕金森病治疗的金标准。左旋多巴是多巴胺的前体，口服左旋多巴能够通过血脑屏障，补充大脑内多巴胺。目前口服药物有直接补充脑内多巴胺的复方左旋多巴制剂、作用于多巴胺受体的多巴胺受体激动剂、减慢脑内多巴胺分解代谢的单胺氧化酶抑制剂、抑制血中多巴胺分解和增加脑内多巴胺吸收的儿茶酚-氧基-甲基转移抑制剂、增加多巴胺分泌的金刚烷胺和拮抗胆碱能的盐酸苯海索。

    药物治疗也取得较大进展。在早期，药物治疗效果通常较好，但药物治疗存在时效性和毒性，到晚期药物疗效下降，药效作用时间缩短，药物剂量需要增大，更为棘手的是出现异动、开关现象等运动障碍并发症，形成恶性循环。运动障碍并发症往往为晚期帕金森病致残的主要原因。到后期，多吃药，运动障碍并发症又加重；不吃或少吃药，症状又控制不住。

    环节三

    在电动力学上进行治疗

    我们大脑内有许多控制运动的神经环路，多巴胺缺乏后，神经环路电动力学出现异常，脑起搏器是针对这个环节的一个治疗手段。脑起搏器是脑深部电刺激　(英文缩写DBS)　的俗称，是在脑内异常兴奋区域植入直径1.27毫米的电极，电极尖端有4个刺激触点接触脑组织，埋在胸部皮下的脉冲发生器发出的脉冲电刺激，通过皮下延伸导线，传递到电极，纠正帕金森病病人不正常的放电网络，从而控制帕金森病症状。脑起搏器的具体作用机制有些复杂，目前还是不完全明了。最新研究认为，脑起搏器是通过即刻神经电活动调节作用和长期的脑细胞突触的可塑性改变、神经元重组来缓解帕金森病病情进展来实现。脑起搏器可以明显缓解帕金森病运动症状，减轻运动障碍并发症，减少帕金森病服药量。

    脑起搏器作为治疗帕金森病的电子药，但也不能解决帕金森病所有问题，随着帕金森病病程延长，病情还会发展，脑起搏器对震颤、僵硬和动作迟缓效果较好，但对平衡、姿势、冻结步态、吞咽、言语等轴性症状改善不理想。作为微创手术，脑起搏器手术最大的风险是电极植入引起的脑出血，长海医院自2000年开展以来，在1000多例脑起搏器手术中，发生脑出血的约占1.5%，但都是轻微出血，没有发生严重的或者有后遗症的脑出血。

    总之，病理学修复治疗目前还是处在实验阶段，到常规应用于临床还有相当长的路要走。药物治疗是最简便有效的方法，即使是病情发展到中晚期，药物仍然是不可替代的治疗手段。在药物疗效下降和副作用严重时，需要借助脑起搏器这个电子药在电动力学上进行治疗。

    (作者为海军军医大学帕金森病专病诊治中心负责人，上海长海医院神经外科主任医师、教授；专家门诊：周四上、下午)