既往临床对骨转移瘤往往采取消极、姑息对症治疗的方法。患者常常因情绪低沉、剧烈疼痛、长期慢性消耗而在极度痛苦中走完余生。

    随着现代骨科及肿瘤学的发展，人类对骨转移瘤诊治的认识有了明显提高，视骨转移瘤为“晚期绝症”“无法治疗”“只能消极等待死亡”的悲观观点已成为过去。

    ■严望军 陈勇

    多年来，“肿瘤发生转移=失去手术机会”的观念，在患者及家属的脑海里根深蒂固，似乎肿瘤发生远处转移就是“世界末日”。事实上，这种认识正随着医疗技术的飞速发展逐渐被改变和扭转。

    约3/4患者死亡时存在骨转移

    在肿瘤远处转移中，肿瘤细胞最喜欢“跑”去的地方就是骨头，也就是我们临床上所说的肿瘤骨转移。

    骨转移是肿瘤最常见的远处转移部位之一。骨转移几乎可发生在所有癌症患者中，常见于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌和甲状腺癌。现在，肝癌、大肠癌等消化道肿瘤出现骨转移的情况也日益增多。研究显示，约3/4的癌症患者死亡时存在骨转移。

    因此，骨转移瘤是常见多发的骨科疾病。有时骨转移先于原发肿瘤被发现，但并非所有骨转移肿瘤患者都能找到原发肿瘤。

    疼痛并不是评价诊断“金标准”

    临床上，骨转移瘤以疼痛、局部肿块、活动受限及畸形、病理性骨折为主要临床表现，其中疼痛为最常见的临床症状，常表现为持续性，夜间及休息后均无明显缓解。对于脊柱转移癌，还可出现神经功能障碍等表现。

    判断患者是否真的发生肿瘤骨转移，疼痛并不是评价的  “金标准”。骨转移瘤的诊断需遵循临床、影像和病理三结合的原则，不仅需要对骨肿瘤进行准确的定性诊断，还需要明确定位诊断，尤其是脊柱肿瘤，包括受累的具体部位、节段，肿瘤侵犯的范围，包括脊髓、神经根、椎动脉是否受累，以及椎旁软组织的受侵范围等。

    骨转移瘤检查诊断需打组合拳

    骨转移瘤的影像学检查主要包括X线检查、CT检查、MRI检查及全身骨扫描，临床上将PET/CT和CT检查二者进行组合检查，能够较早发现转移病灶。

    骨肿瘤组织病理学检查是诊断和治疗的“金标准”。术前进行病理检查，有助于明确病变的类型，尤其对于难以判别性质的骨肿瘤，可考虑进行术前活检，这对于制定治疗方案、判断患者预后均有重要的指导意义。活检主要有切开活检或穿刺活检，临床上还是首选由经验丰富的医师在CT引导下完成穿刺活检。

    骨转移瘤并非晚期绝症无法治疗

    既往临床对骨转移瘤往往采取消极、姑息对症治疗的方法。患者常常因情绪低沉、剧烈疼痛、长期慢性消耗而在极度痛苦中走完余生。

    随着现代骨科及肿瘤学的发展，对骨转移瘤诊治的认识有了明显提高，视骨转移瘤为  “晚期绝症”“无法治疗”“只能消极等待死亡”的悲观观点已成为过去。

    骨转移瘤的治疗原则为缓解和控制骨痛，预防并发症，改善预后，最大限度地提高患者生活质量。治疗方法包括手术治疗及非手术治疗，强调综合治疗。

    总的来说，综合治疗主要包括三方面：

    ◆针对原发病的治疗，如内分泌、靶向或化疗等；

    ◆服用双磷酸盐等促进骨质修复、延缓或改善骨破坏的药物；

    ◆针对骨转移局部病灶的治疗，如使用外用支具、放疗、手术或射频消融等。

    随着现代外科理念与技术的进步，以及新材料和新技术的应用，为骨转移瘤患者减轻疼痛、恢复功能、提高生活质量、延长生命已成为可能。

    手术可改善骨转移瘤患者的预后

    当骨转移瘤确诊后，首先要对患者进行全面评估，包括原发灶来源、骨转移的部位及其症状，患者的一般状况、既往接受过的治疗及其疗效等。

    对骨转移病灶的情况进行评估，通常由骨肿瘤科医生进行，重点在于明确是否存在病理性骨折、应力性疼痛、脊柱不稳定、神经根压迫以及高钙血症等骨相关事件，如四肢长骨转移瘤按照米雷尔斯（Mirels）评分评价；脊柱转移瘤根据富田  （Tomita）和改良德桥（Tokuhashi）评分等评价，并结合既往治疗的情况给出进一步的诊治建议，对部分具有手术指征的患者采取外科手术干预。

    哪些患者可考虑手术治疗

    对于骨转移瘤，不同部位其手术指征亦有所不同。

    ●脊柱转移瘤的手术指征包括：

    患者预期生存时间超过三个月；

    肿瘤或病理性骨折压迫神经或引起脊柱不稳；

    肿瘤对放疗不敏感；

    既往接受过放疗的脊柱转移癌出现严重的脊髓受压；

    诊断不明确需要病理学确诊。

    对于整块切除术，其手术指征

    在满足上述要求同时还应包括：

    孤立性转移病灶；

    预期患者生存时间超过六个月。

    ●上肢骨转移瘤手术指征：

    患者预期生存时间超过三个月；病理性骨折；

    肿瘤累及关节。

    ●下肢骨转移瘤手术指征：

    患者预期生存时间超过三个月；

    正侧位片上显示骨皮质破坏超过50%；

    发生于高应力部位的溶骨性破坏，如股骨颈、股骨粗隆下及股骨干；

    股骨颈破坏超过25%至50%；干骺端破坏超过50%至75%。

    ●骨盆转移瘤手术指征：

    患者预期生存时间超过三个月；髋臼周围区域的病理性骨折；

    放疗后关节内破坏、关节不稳或骨折，导致疼痛不缓解；

    髋臼周围骨质破坏，无症状但发生病理性骨折的高危患者。

    手术能够直接切除骨转移部位的肿瘤，可预防或治疗病理性骨折，消除骨痛，减轻肿瘤对脊髓或神经的压迫，提高患者生存质量。相较于预防性内固定，发生病理骨折后进行内固定，可使患者更快康复，且手术并发症更低。

    已发生病理骨折者，只要预期生存期大于三个月，仍可考虑手术治疗。

    骨转移瘤手术的目的是及时缓解疼痛，重建骨关节的稳定。但脊柱和骨盆的骨转移瘤的手术指征更应严格掌握，当患者出现进行性脊髓或神经根压迫，或进行性脊柱或骨盆不稳定，且疼痛或相关症状经非手术治疗无效时，应考虑手术治疗，以改善症状和预后。

    （作者分别为复旦大学附属肿瘤医院骨与软组织外科主任、副主任）