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       问 慢性乙肝合并HP感染怎么治？
      
       答 缪虹雨 邢练军
      
       上海中医药大学附属龙华医院脾胃病二科医生
      
       小王近期总觉得乏力、胃胀闷不适，甚至有点反酸恶心，口干口苦、肝区胀痛，自己服用胃药没有缓解，就到消化科门诊就诊。医生追问病史得知他有乙肝史，没有系统检查过，最近连续在外应酬喝酒，胃一直反酸不舒服。结合肝功能血液检测、B超显示：慢性肝脏病变表现。呼气试验结果为HP（+），也就是幽门螺旋杆菌感染。
      
       慢性乙型肝炎急性发作合并HP感染，病人非常着急，怎么治？
      
       在给予治疗前，先了解这两个是怎样的疾病。HP是一种传染性很强的病菌，不仅容易反复感染，还会出现口臭、腹胀、反酸等情况。对于一些抵抗力不强的人，HP长期得不到控制，就会产生很多胃部疾病，如慢性胃炎、消化性溃疡、萎缩性胃炎等，严重者可引起胃癌。此外，HP还与多种胃肠道外疾病有关，如缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。
      
       慢性乙型肝炎是由乙肝病毒感染引起的肝脏慢性炎症，通常由血液和母婴传播感染，病情活动期，易出现肝功能损害。乙肝患者免疫能力降低，胃黏膜对HP的防御能力下降，加之肠道菌群的改变，HP感染率大幅上升。临床上易出现餐后饱胀、食欲下降、反酸、烧心、呕吐、肝区和上腹部不适、口气重等消化道症状。
      
       慢乙肝患者合并HP感染的治疗原则是：首先要积极治疗乙型肝炎，予以保肝抗病毒治疗，首选抗病毒强、耐药率低的一线抗病毒药物，待病毒控制，肝功能正常后再进行抗HP治疗。
      
       发现有HP感染建议完善胃镜检查，如果胃黏膜有萎缩、肠化、糜烂、溃疡等表现，且有胃癌家族史的，必须根除幽门螺旋杆菌。临床推荐的根除HP的方法一般为“四联”治疗方案，需要连续服用2种抗生素、质子泵抑制剂及铋剂14天。在严格遵医嘱用药的情况下，根除的成功率可达到90%以上。
      
       用药根除HP后，应在停药1个月以上期间，复查呼气试验以明确是否根除成功。如证实根除成功，则再感染率较低，1年再感染率低于3%。如证实根除失败，须间隔3至6个月可尝试再次根除，根除时间间隔过近，易造成根除失败及菌群耐药。再次尝试根除时，应告知医师既往根除方案，以便调整用药方案。
      
       四联药物均可能造成肝脏损伤，慢乙肝患者因有其特殊性，要到正规医院评估后再进行HP根除治疗。如出现肝功能异常，黄疸，肝硬化上消化道出血、肝性脑病及腹水等，建议病情稳定后再积极进行抗HP治疗。建议无论选用哪种治疗方案，都要密切监测肝功能。
      
       问 吃了很多药，为何血压还是高？
      
       答 包丽雯
      
       复旦大学附属华山医院心内科副主任医师
      
       “医生，我是老高血压了，吃了3种药，一直控制不好，要么再给我调整一下？”
      
       “已经这么多药了，血压还在160/100mmHg，您有没有其他不舒服？”
      
       “头晕倒是没有，但是总觉得走路没力气，以前做过电解质检查的，血钾有点偏低的。”
      
       “估计要再做点检查，可能您的血压高，不是单纯靠药物可以改善的。”
      
       ……
      
       这样的对话在临床上并不少。在给这名患者安排了针对性的血液检查和肾上腺增强CT后，果然找到了问题所在。这名患者是因为原发性醛固酮增多症（原醛）、肾上腺腺瘤而引起血压升高，可能需要外科手术治疗。原醛正是继发性高血压最常见的病因之一。
      
       什么是继发性高血压？
      
       高血压朋友们，是否也有这样的困扰：已经服用超过3种类型的降压药，血压依然控制欠佳，这时候就可能是继发性高血压原因在作祟。继发性高血压，简言之，就是将血压升高归结于某一种可探查病因的高血压类型。
      
       继发性高血压患病率数据有限，目前公认约8%至10%高血压患者存在可探查、可纠正的继发性病因。
      
       三类最常见的继发性高血压病因：
      
       1.原发性醛固酮增多症（PA）
      
       2.睡眠呼吸暂停综合征（OSA）
      
       3.肾血管性高血压（RVH）
      
       虽然继发性高血压的筛查费时、费力，但由于继发性高血压患者发生不良事件的概率远高于原发性高血压，因此在高血压患者中更应尽早明确筛查对象，必要时完善筛查，要引起足够重视。
      
       今天就专门介绍三大类中的一类，原发性醛固酮增多症（PA）。
      
       原醛既往被认为罕见，实则发病率可观。曾有医生在1672例高血压人群中筛查原醛，确诊率6%；而在未经治疗的高血压患者（血压160-179/100-109mmHg）中，原醛诊断率高达12%左右。鉴于原醛患者发生心力衰竭、心肌梗死的概率远高于原发性高血压患者，一定要足够重视、尽早明确诊断。
      
       原醛是指由于单侧/双侧肾上腺增生/肾上腺瘤所致的醛固酮分泌过多而引起的血压升高。过多的醛固酮分泌后，与盐皮质激素受体结合，产生一系列身体反应，其中包括高血压和低血钾。
      
       哪些警告信号提示我们赶紧要筛查？
      
       原醛有比较典型的临床表现，血压控制欠佳、出现特定临床表现的高血压患者，推荐使用如下指标进行自查和院内筛查，可提高原醛这一类继发性高血压的诊断率。
      
       七条指征，有任意一个就要引起重视：
      
       1.难治性高血压
      
       2.高血压合并低钾血症或使用利尿剂后出现低钾血症
      
       3.高血压合并肾上腺意外瘤
      
       4.早发高血压家族史/早发脑血管意外家族史的高血压（<40岁）
      
       5.高血压合并OSA
      
       6.一级亲属中有原醛病史
      
       7.初发血压大于180/110mmHg
      
       筛查后有什么诊疗手段？
      
       疑似原醛的患者，医生常采用筛查试验、确诊试验、分型定侧诊断三步走策略完成诊疗。通过多学科诊疗模式，确定患者接受外科手术治疗或内科保守治疗，并制定个性化随访方案。
      
       1.筛查试验
      
       抽血化验，非卧位2小时肾素、醛固酮、肾素/醛固酮（ARR）是最常用的检查指标，目前普遍认为醛固酮≥15-20ng/dl并且ARR≥30考虑为筛查阳性。
      
       2.确诊试验
      
       在住院时，进行盐水负荷试验（院内进行盐水输注后再次完善血液检查）、卡托普利抑制试验（口服卡托普利后进行血液检查）等确诊试验可以帮助鉴别。
      
       3.分型定侧诊断
      
       当上面2项筛查均为阳性，就要进行影像学检查了。对肾上腺增强CT扫描，根据CT结果进一步做出亚型诊断，并制定后续治疗方案。
      
       最后，通过多学科团队共同讨论，决定如何进一步手术治疗或内科保守治疗。
      
       要提醒的是：若出现了难治性高血压或满足筛查七要点中的某一条，特别是低钾血症或者偶尔体检时发现肾上腺意外瘤，可前往医院咨询，获得个体化治疗方案，密切随访，解决难题。