本报记者　沈竹士

    今年6月26日是第三十个国际禁毒日。

    中国国家禁毒委的统计表明，2014年年底，中国累计登记吸毒人员295.5万名，估计实际吸毒人数超过1400万名———超过中国人口总数的1%。

    《禁毒法》　将吸毒者定义为违法者、受害者，同时也是病人。然而，医学在禁毒实践中的介入十分有限。除了针对阿片类药物成瘾者的美沙酮替代疗法，大多数的研究仅仅停留在分析层面。

    本文将要呈现的是2016年度上海医学科技奖获奖课题　《社区多部门系统干预戒毒康复模式研究》。这一课题在五年内对浦东新区花木社区98例吸毒成瘾者进行量化评估和个性干预。干预后复吸比率从80%下降至15%—20%，且五年间均保持此水平。

    难能可贵的是，课题的主导者是浦东新区一名普通的社区全科医生。

    十年前即有专家指出，现行戒毒模式存在的问题是对吸毒行为严于法制、疏于社会长效管理。这使吸毒者无法回归主流社会，复吸率居高不下。对这些特殊的慢性病人，需要代表科学规律和专业性的公共卫生力量进行干预。

    欲擒故纵

    陶成章没有兴趣在戒毒康复指导室的布艺沙发上多坐一分钟。他宣布:“就五分钟。然后我可就得走了。”

    这是他回归浦东新区花木社区后的初次评估。这个五十岁的男人失去了所拥有的一切。妻子离他而去。他的两居室房子在强制戒毒期间被银行拍卖了———说起来仅仅只剩两万元贷款没有还清。如今，他在旅馆、浴室或者某个地方的旧沙发上过夜。

    花木社区卫生服务中心的全科医生周礼清知道，陶成章的海洛因成瘾稽延症状很强烈。《中国药物依赖性杂志》　的一份研究资料显示，阿片类物质依赖者强制隔离出所后1个月的复吸率是61.4%，3个月的复吸率是85.8%，6个月的复吸率是92.2%。

    这不是意志品质的问题。上海市精神卫生中心戒毒科原主任薛丽燕的一篇论文指出，从医学的生理、病理方面来说,吸毒一旦成瘾,即为一种慢性、复发性的脑疾病。普通人的吸毒行为可能难以用简单的“品行问题”“道德问题”“意志不坚”之类的语言去概括。

    周礼清要做的，是分析和筛查影响戒毒康复的关键因素———不论是生理症状，还是心理症结。而陶成章已经准备结束这次谈话。

    “我肯定还要复吸的。”“我同意。”

    从来没有人和他这样说话。陶成章不知道该怎么反驳。

    “我也觉得你会复吸。你看，下次进强制戒毒所，又要被关两年。在里面，有些事处理起来不方便。你有什么需要社工帮忙的吗?”

    “……我想把房子的事情搞清楚。”

    “当然可以。但要一个月的时间。一个月里你不能吸，算是帮我的忙。”

    一个月后，陶成章在这个房间度过了另一个五分钟。

    “你的事情也办好了。你可以去强制戒毒所了。要是觉得难受，你想吸就吸吧。”

    “我想找我老婆。”

    医生面露难色:“我需要三个月。你做得到吗?”

    陶成章离开后，周礼清把老陶岳父岳母的电话号码转给了社工。三个月后，陶成章接回了妻子。他又提出想要一份工作———他的独养儿子要结婚了，他希望至少出席婚礼时，自己是个有工作的人。他得到了某个工地上做木工的活计。大量劳作带来的汗水“治愈”了他。他身体上的稽延症状开始缓解了。

    这是周礼清戒毒康复课题中的一个早期病例。周礼清是浙江衢州人，在原川沙卫校求学，后来留沪工作，长期担任社区全科医生，具有心理咨询师资质。2008年首部　《禁毒法》　明确了吸毒人员的病人属性。近年来，上海市将社区戒毒康复工作纳入公共卫生管理范畴，要求每个社区卫生服务中心设立戒毒康复指导室。

    自此，医生开始进入禁毒战争的前线和基层。

    周礼清能够掌控的证据表明，陶成章至今没有再复吸。这意味着，每年12次在社区戒毒康复指导室的尿检都是阴性;警察在旅馆里对他的数次临检结果是阴性。据说，警察吃准这个重点管控人员会复吸，曾经持续针对他进行“关照”。可他每次都过关了。

    凝望深渊

    朱建国的噩梦是老婆欺骗了他。他的梦总在醒着的时候出现。有时，他难以分辨这是真的还是假的，毕竟，在他沾染冰毒以后，她不离不弃地照顾他。可有时候，这个噩梦又显得确凿无疑———家里躲着一个陌生人，那人正在监视着他。“我还觉得所有的盒子里都有很多很多虫子。”

    朱建国的稽延性戒断症状量表得分总计24分———超过20分，表示相当严重。而且从他的主诉来看，他还存在一定的精神分裂症的表现。

    2016年，上海市缴获冰毒、氯胺酮等合成毒品总量分别为257公斤、5.8公斤，合占缴获毒品总量的86.1%。35岁以下的登记吸毒人员中，有81.8%的人吸食合成毒品。新发现的6125名吸毒人员中，吸食合成毒品的比例达到92.3%。

    过去的三年内，浦东新区花木社区新增吸毒人员中，冰毒成瘾病例骤增。同时，很多海洛因成瘾者转而吸食冰毒。

    早在十年前，上海市精神卫生中心一项关于冰毒滥用者精神障碍的研究发现，25名研究对象中，92%的人出现言语性幻听，56%的人出现被害妄想。这些都是精神分裂症的临床症状。

    冰毒成瘾者最常见的幻觉是“警察在追我”。其他妄想不一而足，有的眼前经常出现猫和狗;有的自觉脑子里面有人讲话的声音;有的怀疑家人跟踪他、在他背后讲坏话。许多人的结局是在妄想中跳楼、自残或者攻击他人。

    此外，冰毒成瘾的症状还包括不由自主的运动、夜间磨牙、指甲脆化。有的病人剥自己的指甲，直到剥得鲜血淋漓，难以克制，并且毫无感觉。

    朱建国有完整的家庭。他的父母尚能照顾他。他最大的妄想是妻子出轨。长期的精神症状令家人心力交瘁。他的妻子也出现了抑郁心境。周礼清建议他前往区精神卫生中心就诊，可以服用利培酮这类治疗精神分裂症的药物。

    与海洛因不同，冰毒引起人脑部器质性病变，表现出精神科疾病的症状。长期戒毒管理的第一步是评估诊断精神科疾病症状。对症才能下药。

    另一方面，即便在海洛因依赖者中,共患其它精神障碍的现象也很常见。上海市精神卫生中心教授赵敏参与的一项研究发现，在216名海洛因成瘾的病例中，将近四分之一存在DSM-Ⅲ-R轴I的精神障碍,超过八成的研究样本存在DSM-Ⅲ-R轴Ⅱ的人格障碍的诊断。

    在216名海洛因依赖者中，发现重性抑郁16人，双相情感障碍4人，反社会人格障碍104人，偏执型人格障碍18人，边缘型人格障碍30人。

    杨老官就有双相情感障碍的表现。“双相”是指抑郁和躁狂交替出现，循环往复。

    他早年做生意攒下几百万家产。但这一切在染上毒瘾后灰飞烟灭。他的第二任妻子经营一间棋牌室，维持生计并养活一个残疾的儿子。杨老官这个人脾气特别耿直。电视台要来社区卫生服务中心拍新闻片，他爽快地接受采访，而且坚决要求不打马赛克:“怕啥?　我是敢做敢当的!”

    杨老官是在一个冬至夜里出事的。他和妻子为生活琐事吵架，话说到了分家的份上。他暴起用烟灰缸发动攻击———砸到了墙上。

    妻子走了。他又感到万念俱灰。他给社工唐德清打电话:“现在这份工作是你帮我介绍的。我要去死了。这份工作不做了，我得和你说一声。”唐德清和周礼清给他支招:“你每天给老婆发一条短信道歉。这叫量变引起质变。”等到老杨的情况稳定以后，妻子最终选择“再给他一次机会”。

    悬崖边缘

    社工唐德清是周礼清最好的搭档。老唐是南汇书院镇人，在工厂里上过班，有超过十年的社工从业经验。他有一张严肃的脸，眼窝深陷。条纹P。l。衫整齐地束进皮带里。多年和吸毒人员相处，使他具备坚忍不拔的气质。一个禁毒社工必须镇得住场子，老唐就是能镇场子的人。他就是周礼清的“华生”。

    老唐有一次遇到了花木“扛把子”。“扛把子”名叫翟卫东，也曾在“道上”混过。他给一个老板当过司机，后来掰了，老板欠他一笔工资没结，他就追债。不久，他被警察带进派出所临检。翟卫东窝了一肚子火，认定是老板报复他。出来以后，他提着刀去寻仇。走到半路，他给周礼清打电话。

    “我现在去找X老板。老子要砍掉他的腿!”

    周礼清和老唐把他拉回诊室:“你看，现在我们有两条路。第一条路，你去砍吧，报仇嘛，我们也拦不住你。但是帮你分析分析，判刑十年，是起码的。”“扛把子”不吭声。

    “第二条路，我们帮你把这一万块钱要回来。”

    “扛把子”脑子里那一万块钱的概念变大了。

    周礼清事后说:“我肯定是有信心才这么讲的。他的老板消息灵通，早就知道有人要报复他，怕得不得了。老唐找他，摆出严肃的脸。他马上把钱掏出来了。”

    因为毒品诱发精神障碍的人群中，一部分形成了反社会型人格障碍。这是对社会影响最为严重的类型。反社会型人格障碍的特征是具有高度攻击性，缺乏羞惭感，不能从经历中取得经验教训。总结来说:他们缺失认知和接受现实的能力。

    为什么他们在最后关头愿意和医生通话?　医生从不评判，也从不“干涉”。周礼清说:“医生最常用的工具是共情。我常和吸毒的人说，要吸是你的自由，我又不是警察，也不是居委会的，我没有权力也没有动力要强迫你不吸。”

    反社会人格障碍未必一定表现为极端暴力行为。周礼清有个病例，是个叫陆明明的年轻人。他是从街道的办公楼里被接回来的。他闹上访，追着工作人员骂街。他的诉求是要一份工作，而街道所能提供的岗位并不令他满意。

    周礼清笑吟吟地问他:“你想要什么样的工作呀?”

    “在办公室做事，或者是收银的。”“行啊。没问题的。你最近身体怎么样?　还觉得浑身难受吗?　收银的话需要集中精神，你的身体状况可能会累的。要不我们再想想别的办法?”

    后来，这个年轻人通过家庭关系，到亲戚的工厂里去做事了。

    几个年轻社工一度担心，陆明明对工作岗位要求太苛刻了，没法满足。周礼清说:“谁说一定要给他一个完美的岗位?　关键是让他正视和接受现实，引导他自己积极想办法嘛。”

    花木牌局

    周礼清要探索的究竟是怎样一种戒毒康复模式?　解释这个问题，首先要搞清楚他要扬弃的是怎样一种旧有模式。

    周礼清初次陪同社工和戒毒人员谈话时，看到这样的景象:社工提出，不要辜负家人的期望，要把握住工作的机会。而谈话的对象正处于稽延症状中，浑身发抖，眼睛无神，嘴里念着模糊的话。他可能完全不知道社工在说些什么。

    周礼清感到迷茫:谈话看起来很难产生效果，这是一种低效率的做法。

    有人曾说，以目前的禁毒帮扶行政机制，只要帮扶对象不挑不拣，一周内保证能得到一份工作。然而，对象的身体状况是否合适参加工作?　精神状态不稳定的病例又是否能够对工作岗位不挑不拣?

    一张好牌，如果打错位置，那就不起效果。应该针对病人康复过程中的不同阶段，给予适宜的支持措施。这基于对病人健康状况的准确评估。而医生是最有资格做出评估诊断的人。医生可以成为从病人本位出发调度资源配置的“发牌手”。

    获得花木街道支持之后，周礼清编制了　《社区药物维持治疗评估基线调查表》、《稽延症性戒断症状评定量表》、《家庭亲密度与适应性量表》、《自评抑郁量表》、《焦虑自评量表》、《社会支持评定量表》、《阿片类成瘾严重程度量表》　和基础问卷调查表。部分量表引用自精神医学专科的成熟诊断工具。

    经过评估，对无工作且缺乏工作意愿者，暂不介绍就业。进行心理治疗引导其提高工作意愿。工作意愿以1-10分打分，迫切需要工作得10分，不愿意工作得1分。当达到7分以上，有较强的意愿时，还是不介绍就业，而是开展就业前的辅导。经验表明，戒毒人员有极度自卑、同时极度自尊的心理，易有被歧视感，较难妥善处理人际关系，一旦挫折就会放弃努力，甚至重回吸毒圈子，一切归零。周礼清给即将就业的人上“预备班”、出“情景题”:“如果老板骂你，这点小事情都做不好，吃什么的?　你怎么办?”最终通过“心理按摩”的人才能推荐就业。

    而对刚刚结束强制隔离戒毒，无依无靠、没有经济来源、重病或家庭经济困难者，先把工作的事放在一边，开通应急救助绿色通道，通过街道民政部门给予临时补助200-500元，暂时渡过危机，为符合条件者办理低保。

    评估诊断的目的是为了个性化干预，个性化施策意味着调动大量资源。花木街道牵头建立涵盖社工、劳动(人力资源和社会保障)、公安、民政、卫生、妇联、共青团、居委会的多部门联动的社区戒毒康复网底，以红头文件的形式明确了各部门的职责分工。建立例会、财力保障　(每年至少6万元)、考核奖惩制度。

    周礼清带领的课题组对花木社区全部98个病例一年后的干预效果进行了评估。同时对其中41个病例持续干预三年后的效果进行了评估。

    干预一年，病人就业比例从干预前的26.53%提高至67.35%;有经济来源者比例从干预前的57.14%提高至86.73%。干预后有30人从无收入人群转变成有收入人群。病人的稽延性戒断症状、抑郁自评、焦虑自评得分均有明显下降，家庭亲密度、适应性、社会支持评定得分明显提高。干预前、干预一年及干预三年组之间上述指标存在显著的统计学差异。

    家是港湾

    有件事情需要说明:戒毒人员可以拥有与正常人相同的感情生活。陶成章的儿子已经结婚了，女方的家庭条件还相当好。朱建国的父母、妻子对他不离不弃。正常的情感关系对这些病人来说是珍贵的支持系统。有时，朱礼清不得不充当情感导师的角色。

    花木社区的病人小玲为前男友的出现感到困扰。她的积极康复过程换来了一段稳定的恋爱关系。但是前男友不甘心失去她，一度在她的单元楼附近活动。作为她的医生，朱礼清不得不和小伙子坐下来谈判。

    “你是还喜欢她呢，还是想报复她?”“喜欢的。”

    “我只是个医生。大家是朋友嘛。我可以给你点经验。你想做加法，还是做减法?　你现在做的事情，在她而言都是增加坏的印象分啊。”

    一番开导，小伙子换了追求的方式。过了一段时间，自然知难而退了。

    做医生的，见惯苦难。周礼清的微信签名是“开心快乐每一天”。但人生不如意事十之八九。尽管他的课题有着统计学上的成果，但这不代表每个病例都能百分之一百康复。

    张小帅初中就辍学，18岁时跟着大哥吸食海洛因。他见到朱礼清的时候是28岁，在这之前已经强制隔离戒毒两次、劳动教养三次。他身高有一米八，面容白净，很是拉风。据说，他曾经和两个小姑娘走到谈婚论嫁的程度，因为吸毒，没能成事。

    做完评估以后，周礼清告诉老唐:“这个人是有希望的。你按我说的做，这次他回去了，前两星期，你得做好每天接他一个电话的准备。”事情正如医生所料。张小帅长期远离社会，心智还和孩子一样，远远没有稳定，需要靠别人做情感稳定器。正因为没定型，纠偏的希望是非常大的。

    经过社区戒毒康复，张小帅发生了改变。从来没有工作经历的他，一度在街道推荐的岗位上做了两年，可惜的是没能坚持下去。他的婚事也还没有着落。好消息是，他成了花木社区戒毒同伴组织的“铁粉”，凡是社区活动，他都积极参加，领到了许多“积极分子”的奖状。

    周礼清会定期找他谈话。他说:“周医生，我们不要谈吸毒的话题了。我觉得谈这个很没劲。不帅。”

    (本文中戒毒人员均为化名)