哪种渠道会传染宫颈癌？公共浴池、酒店床单、公共马桶……这些公共设施到底安全吗？

    究竟是什么样的神秘病毒，让80%的女性一生中都曾感染过，99%以上的宫颈癌都和它相关！

    宫颈癌可以预防吗？九价疫苗和四价疫苗有何区别？45岁之后还有必要打疫苗吗？据说男性也要打？得了宫颈癌，是不是就不能怀孕了？这一连串问题，专家为你一一解答。

    ■吴小华

    宫颈癌是目前医学界唯一明确病因的癌症，是一种完全可以预防的疾病，然而我国女性宫颈癌的发病率居高不下。2018年的统计数据显示，我国每年宫颈癌新发病例11万余人，死亡约5万人，不少人发现的时候已是晚期。

    HPV感染可导致男女多种疾病

    持续性的高危人乳头瘤病毒（HPV）感染，被认为是宫颈癌的重要病因。在宫颈癌发病率较高的国家，慢性HPV的感染率约为10%至20%；而发病率较低的国家，感染率只有5%至10%。

    HPV感染常可自然消退而无临床症状。美国调查了2007年至2010年疫苗使用后HPV的感染率：与2003至2006年未使用疫苗时的情况相比，14岁至19岁女性的感染率从11.5%下降到了5.1%，但在其他年龄段没有显著差异。

    HPV一共有200多种亚型，分为高危型和低危型，中国前五大HPV感染型分别是16、18、58、52和33。这五种亚型在浸润性宫颈癌中的感染率高达93%。只有高危型HPV持续性感染，才可能进展为恶性病变。其中，有两大头号嫌疑犯：55%至60%的宫颈癌与HPV16纠葛不清，10%至15%的宫颈癌与HPV18紧密相关。

    HPV感染是宫颈癌重要的致病因素，但不是唯一因素，其他病因包括吸烟史、过早性生活、性生活紊乱、口服避孕药和某些免疫系统疾病和慢性免疫抑制等。

    HPV感染可能导致的疾病不仅有宫颈癌，还有肛门肛管癌、阴茎癌、口腔癌等。有研究表明，男性生殖系统HPV的感染率约为22.2/1000人/月，口腔HPV的感染率仅为2.5/1000人/月，肛门HPV的感染率同样较低，为3.7/1000人/月，主要以亚临床感染为主。在美国，男性口腔HPV的感染率是女性的三倍，和口腔癌的男女发病比例相似。大多数新感染的男性患者HPV病毒将在一年内清除。

    感染HPV一定会得宫颈癌吗？

    HPV主要通过性接触传播，非性接触传播包括母婴垂直传播，密切接触污染物，医源性传播等。加拿大有研究表明，HPV阳性的母亲新生儿的HPV感染率约为11.2%，可能通过胎盘或阴道分娩感染，最近有研究表明HPV在母乳中约有2%至8%的检出率，也可能通过哺乳感染新生儿。HPV在体外的存活有一定的环境和条件要求，芬兰的一项研究表明，通常情况下游泳池、坐便器等卫生设施不会传染HPV。

    宫颈癌不是一下子就得形成，而有一个漫长的过程。那么，HPV感染是如何发展成宫颈癌的呢？研究表明，主要会经历这四个阶段：HPV感染→高危HPV持续感染→宫颈上皮内瘤变→浸润性宫颈癌。

    HPV感染到癌症发生，通常在十年左右。宫颈转化区未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，在HPV病毒等的刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加等，最后形成宫颈上皮内瘤变（CIN）。CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。早期的宫颈癌无明显症状和体征。

    如何发现宫颈癌的求救信号

    ★异常阴道流血

    早期多为接触性出血：可发生在性生活后或妇科检查后。绝经多年，突然无任何原因又“来潮了”。出血量常不多，而且不伴有腹痛、腰痛等症状，极易被忽视。其实，这种阴道不规则出血常是宫颈癌的早期征兆。年轻患者也可表现为经期延长，经量增多，老年患者常为绝经后不规则流血。

    ★阴道分泌物增多

    临床上大约75%至85%的宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。大多表现为白带增多，后来多伴有气味和颜色的变化。根据病灶的累积范围出现不同的继发症状。

    ★压迫症状

    疼痛是常见的压迫症状之一，当患者下腹或腰骶部经常出现疼痛时，就要引起重视。病灶累及盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，患者可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等症状。

    打了疫苗是否可以高枕无忧？

    主要有两种手段，一种是体检，一种是接种疫苗。

    其实，宫颈癌筛查并不复杂，按照美国预防服务工作组（USPSTF）的建议：

    21岁至29岁女性，妇科细胞学筛查三年一次；

    30岁至65岁女性有三个选择：

    ●细胞学筛查三年一次；

    ●HPV单独筛查五年一次；

    ●细胞学和HPV联合筛查五年一次。

    HPV疫苗是全球首个把癌症作为适应症列入说明书的疫苗。我国最近批准的九价HPV疫苗由6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型。该疫苗适用于16岁至26岁的女性，用于预防HPV引起的宫颈癌、外阴癌、阴道癌、肛门癌、生殖器疣、持续感染、癌前病变或不典型病变。实际上，超过26岁的女性仍可接种二价及四价HPV疫苗。四价HPV疫苗适用于20岁至45岁女性，二价HPV疫苗适用于9岁至25岁女性。

    特别需要提醒的是，即便接种了HPV疫苗，也不能完全忽视宫颈癌筛查。目前国内上市的二价和四价疫苗，能够防控84.5%宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1%的宫颈癌。

    即便接种了HPV疫苗，也无法保证一定不得宫颈癌，只是概率小很多。女性还是应该每年做宫颈癌筛查，千万不能因为接种了疫苗就掉以轻心。

    得了宫颈癌还能生育吗？

    宫颈癌患者就诊首先要明确病理类型，然后进行影像学评判是否存在转移，保留生育功能的患者要进行分辨率较高的磁共振检查，用以确诊肿瘤大小及侵犯范围，以及淋巴结有无转移，或进行PET-CT检查。

    如果肿瘤局限于宫颈、较小、术前评估无转移，且医院条件允许，可进行腹腔镜手术，甚至行阴式的保留生育功能的手术；如果肿瘤较大（大于两厘米），建议选择开腹手术更为安全。通过对患者保留生育功能的术后随诊观察，开腹手术的对于患者的安全性及妊娠率均有所提高。

    最近，为了提高宫颈根治术的生育率，我们进行了一项多中心研究。术前，为肿瘤患者实施新辅助化疗，以缩小肿瘤。在保证安全性的前提下，使手术范围相应地缩小，目的是提高患者术后的妊娠率。最重要的是，通过与大型辅助生殖医学中心的合作研究发现，行新辅助化疗+保留生育功能手术的宫颈癌患者，术后尝试  “试管婴儿”，其妊娠生育率有所提高。

    一般来讲，未行放化疗的宫颈癌手术患者，术后半年后可以妊娠；联合化疗的患者，至少化疗后一年至一年半后可以妊娠。同时，有一个需要注意的时间段，就是宫颈癌最好复发的时间为术后一年半至两年，以后则很少复发。

    因此，它不同于子宫内膜癌患者，完成生育功能后要切除子宫来预防复发，宫颈癌患者保留生育功能术后完成生育，可以不建议切除子宫，但须规范随诊。

    （作者为复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任、教授、博导；专家门诊：

    周二上午，特需门诊：周四上午）