■邹大进 查孝娟

    抗甲状腺药物（ATD）、同位素131I及手术甲亢治疗三板斧是久经历史考验、受到一致公认的经典治疗方法。ATD治疗是甲亢的基础治疗（包括咪唑类、硫脲类），单纯ATD治疗的治愈率仅有50%左右，复发率高达50%-60%。根据不同甲亢患者的个体特点，临床医生会度身选择最合适的一种。

    消除疾病因素

    1.甲状腺肿大者

    地方性甲状腺肿主要以补充碘盐为主，中度以上甲状腺肿大者在补碘基础上加服左甲状腺素片。对单纯性甲状腺肿及TSH正常的患者，需用甲状腺激素替代治疗，用药量应不要使血TSH降至常见的甲亢时的水平。

    对于甲状腺体积太大，或长期用碘剂治疗无效，或甲状腺压迫症状明显者，或疑有恶性病变或胸骨后甲状腺肿者，应予手术治疗。

    2.促甲状腺素受体抗体（TRAb）滴度高者

    甲亢患者TRAb与抗甲状腺药物治疗的关系密不可分，TRAb逐步下降：药物治疗有效；TRAb转阴：药物治疗可停止；TRAb转异常升高：疾病复发可能性很大。

    3.青少年或男性甲亢、遗传史者

    对该人群进行筛查，早期诊断，及时治疗。

    生活方式配合

    1.科学饮食

    禁食含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾皮等；避免使用碘盐；不用高碘药物，禁用胺碘酮以及含碘的维生素、润喉片等。

    2.环境防护

    避免长期受到大量电离辐射，工作中做好防护措施。

    3.情绪调节

    因工作、学习、家庭因素引起的精神紧张、情绪变化，需及时排解忧愁，调整心态，积极面对。

    4.戒烟

    长期吸烟易引起多种疾病，加重突眼，增加治疗风险，并使疗效降低，戒烟是关键。

    药物治疗要求

    适应症：病情轻，甲状腺轻、中度肿大，年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾等疾病而不宜手术者，术前准备或手术后复发不宜用131I治疗者，作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。

    1.维持剂量增加

    甲巯咪唑维持量10-15mg/日；丙基硫氧嘧啶维持量100-200mg/日。

    2.适当延长疗程

    初始治疗多在4周左右发挥药效，临床症状缓解后开始减量治疗，3-4月后病情控制良好，可转入维持治疗，维持治疗阶段至少1.5-2年，有的患者则需要3年，根据患者制定个体化治疗方案。

    3.抗体阴性再停药

    治疗过程中注意定期监测TRAb，规律予抗甲状腺药物治疗后抗体滴度若不下降，不急着停药，待继续治疗后复查TRAb转阴后再根据患者病情停药。

    个体方案选择

    1.同位素131I治疗甲减更常见

    对于131I治疗甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲减的理想剂量。多种因素会影响最终的131I治疗效果，甲亢会逐渐由于自身免疫因素而出现自发性甲减，年发生率2%-3%。对甲状腺过大、过硬或伴有结节者，往往需多次治疗才能缓解。131I剂量越大，一次性缓解率越高，早期甲减发生率随之增高，终生需要甲状腺激素替代治疗增加。

    2.可选择低剂量甲巯咪唑（MMI）

    据最新关于甲亢复发的文献报道，131I治疗组与采用低剂量MMI治疗组相比较，两组生活质量评分无显著差异，131I治疗组患者体重增加更高，甲状腺功能异常患者更多，而MMI组患者甲状腺功能普遍正常。131I治疗组患者接受了左旋甲状腺素替代治疗，随访期间患者亚临床甲减及明显甲减都比较频繁。因此，对于常规应用抗甲状腺药物12-18个月后复发患者、不希望接受131I治疗或手术治疗的患者，长期应用低剂量MMI是一个可行选择。

    我们需要与患者对每一种治疗方案进行沟通、讨论，包括各方案的优缺点、预后、不良反应、成本及患者偏好。根据患者自身特点正确选择合理的治疗方案，使甲亢复发患者最终获益。

    （作者均为上海市甲状腺疾病研究中心医生）