■鹿振辉
      
       慢性阻塞性肺疾病(COPD)，一种以大量暴露于有毒颗粒或气体中而导致出现持续呼吸气流受限和呼吸道症状为特征的慢性气道炎症性疾病，其典型的临床表现为“咳、痰、喘”，慢性支气管炎和肺气肿是其最常见的形式。
      
       慢阻肺病程长、难逆转、症状多样且不易控制，严重影响患者生活质量。我国慢阻肺患者已近1亿人，死亡人数居全球首位，是我国居民死因的第三位，仅次于心脑血管病和癌症，被称为肺部“沉默的杀手”。虽然我国慢阻肺患病人数已与糖尿病、高血压“等量齐观”，但是我国慢阻肺的诊疗管理仍处于起步阶段，存在诸如早期诊疗不足、反复急性发作难于控制等问题。当前，吸入激素、支气管扩张剂、抗生素等在内的西医治疗方案不能满足慢阻肺临床问题的解决需求。国内外多个指南或共识推荐慢阻肺患者无论是稳定期、还是急性加重期均应尽早给予中医辨证治疗，可改善患者的临床结局。中医药治疗慢阻肺主要有“五阶梯”。
      
       第一阶梯
      
       早期改善气道炎症、逆转疾病发展
      
       慢阻肺发病隐匿，早期可能没有明显的症状，或仅出现轻微的呼吸道症状包括咳嗽、咳痰、活动后气喘等，可无气流受限（肺功能异常），是中医“未病防变、已病防变”的最佳阶段。通过系统性的中医药干预方案，使慢性气道炎症的早期区域病理环境得到修复，有机会阻断甚至逆转疾病的发展，此可为慢阻肺防治的上策。
      
       第二阶梯
      
       中期改善临床症状、减少急性发作
      
       慢阻肺进展至中期，患者已经出现明显的气流受限、肺通气功能下降，出现长期反复的咳嗽、咯痰、呼吸困难（气短或者活动后气短）等表现，亦有相当部分患者出现特有而又不太相同的伴随症状，包括胃口差、身体消瘦、焦虑等。这部分患者占据了我国慢阻肺人群的大多数，也是防治的关键群体。成败与否，对患者今后的生活质量密切相关。
      
       此阶段患者临床目标就是减少急性发作频次、减少临床症状，进而阻止疾病进展的速度或者突发肺功能下降的风险，多需要中药复方、膏方、穴位贴敷、针灸等多种干预方法制定长期的防治方案。从疾病全程防治角度来说，此阶段可为中策，以综合干预延缓病情进展。
      
       第三阶梯
      
       晚期改善运动耐受、提高生活质量
      
       慢阻肺进展至后期，98%的晚期慢阻肺患者存在显著持续的呼吸困难（气喘）、活动能力受到限制，生活质量降低，96%的患者会出现疲乏，此时患者的肺功能已严重受损。
      
       同时，多数患者因为长期的气道功能异常，会继发肺气肿、肺大泡、肺动脉压力增高、甚至肺心病（心功能不全）以及血流动力学的变化、肌肉萎缩等病症，疾病防治也更加复杂多变，加上近年来呼吸道急性感染疾病的增加，此群体患者的风险大幅度提高。
      
       中后期慢阻肺患者中医药防治需要更多兼顾并发五脏六腑功能异常的协同调治，中药辨治方案也会更复杂。同时，此阶段的患者，因为心肺功能显著下降导致活动受限，锻炼缺乏又会加剧机体功能的下降或紊乱，所以力所能及地维持适度锻炼，是此阶段患者改善生活质量的关键。中医八段锦、呼吸功及呼吸康复治疗是有必要的。
      
       此阶段的防治总体上已经非常被动，经济社会负担都会比较大，所以要提醒慢阻肺患者应该尽早重视起来，早期改变疾病进展的疾走。
      
       第四阶梯
      
       急性加重缩短病程、降低并发疾病
      
       慢阻肺患者可因为继发呼吸道感染、环境剧烈变化、超负荷疲劳等因素而出现病情的急性加重，被称为慢阻肺急性加重（AECOPD），表现为短期内患者的咳嗽、咯痰、呼吸困难症状明显加重。患者多数需要在稳定期治疗方案的基础上，进行对症的缓解治疗措施，比如抗生素、激素、化痰、止咳平喘、呼吸机机械辅助通气，中重度的患者会伴有呼吸衰竭（或者慢性呼吸衰竭的加重）。而急性加重本身，又是慢阻肺进展的“加速器”，采取措施尽快控制病情发展是首要任务，拖延对疾病的控制是不利的。
      
       所以，此阶段给予中医药、中西联合的综合干预，对基础的干预方案起到“增效减毒”、防治并发疾病、缩短急性加重恢复时间的作用。
      
       第五阶梯
      
       慢阻肺的共病多发、整体防治更佳
      
       慢阻肺由于病程长，在治疗过程中症情仍反复发作，且随着肺功能下降，患者不仅易合并心血管疾病、肺动脉高压、骨骼肌无力、代谢综合征、焦虑、抑郁等疾病。同时，临床上相当部分肺癌的患者，手术及其它抗肿瘤治疗以后，面临慢阻肺的防治问题。
      
       在此期间，中医药防治要充分发挥“整体防治”“多管齐下”的综合方案干预优势，规避“顾此失彼”的临床实际问题。
      
       最后，要特别提醒的是，尽早防治永远是改变疾病不良结局的优选策略。
      
       (作者为上海中医药大学附属龙华医院呼吸疾病研究所主任医师）